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入会申込書

 ※ご入力いただいた個人情報は「個人情報保護方針」を厳守し、NPO法人ConoasSの運営及び会員様に特典を提供する際のみ利用致します。会員様のご承諾なしに第三者に開示することはありません。

寄付金 1,000円(ジュニア会員は100円)×   口
※寄付をしていただける方は寄付口数をご記入ください
※寄付金は会費と合わせてご入金くださいませ
お名前    
※団体・法人の方はご担当者様のお名前をご記入ください
フリガナ

※団体・法人の方のみご記入ください
性別
生年月日
※1980/01/01の形でご記入ください

※999-9999のようにハイフン(-)を入れてご記入ください
ご住所  
 
 
 
※集合住宅にお住まいの方やテナント等の場合、建物名もご記入ください

※ハイフン(-)を入れて市外局番よりご記入ください

※メールマガジンをお送りしますので、できるだけパソコンのメールアドレスをご記入ください
メールアドレス
(ご確認用)
アンケート  ※当法人運営に役立てる為、もしよろしければ下記アンケートにご協力くださいませ
飼われている動物はいますか?
(複数入力可)
犬  匹  猫  匹  フェレット  匹 
ウサギ  羽  鳥類  羽  その他 
ConoasSをどのように知りましたか?
(複数選択可)
知人  インターネット  チラシ  イベント
その他 

お申込番号
(4桁の数字)

※会費を銀行口座へお振込していただく際、お振込人名義の前(先頭)に、この4桁の数字をご入力し、お振込お願い致します。
尚、この4桁の数字は“送信”ボタンを押すと表示が消えてしまいますので、必ずメモもしくはプリントアウトしてください。


私は会員規約および個人情報保護方針に承諾の上、上記内容でConoasSに入会申込します。